依折麦布片生物等效性研究分析
发布时间：
2023-05-06
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高胆固醇血症发病率逐年升高，人群分布越来越趋向于中年人。国内外大量的流行病学、实验室研究、基因学和临床试验等结果一致表明，胆固醇升高与动脉粥样硬化性疾病密切相关，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高是冠心病的致病性危险因素。原发性高胆固醇血症是指非其他疾病引起，可能是因遗传缺陷或后天饮食习惯、生活方式，以及其他自然环境因素所致的高胆固醇血症。引起原发性高胆固醇血症的主要因素有：遗传因素、膳食因素、体重、饮酒、精神压力等。家族性高胆固醇血症（FH）是由低密度脂蛋白受体（LDLR）基因突变导致的遗传疾病，且为常染色体显性遗传疾病。FH患者由于血浆低密度脂蛋白（LDL）过高，能够引起早发冠心病，同时FH患者比没有遗传背景的高脂蛋白血症患者动脉粥样硬化的进展速度快且伴随着严重的其他器官疾病，因此及时早期诊断和治疗是必要的。
依折麦布（Ezetimibe，EZ）是首个获得FDA批准上市的选择性肠胆固醇吸收抑制剂，通过阻断胆固醇外源性吸收途径来降低血液中的胆固醇。依折麦布不抑制肝脏中胆固醇的合成，也不增加胆汁酸的排泄，相反，依折麦布定位并似乎作用于小肠的刷状缘并抑制胆固醇的吸收，从而导致肠内胆固醇向肝脏的递送减少。这会减少肝胆固醇的储存，并增加血液中胆固醇的清除率，能有效降低低密度脂蛋白胆固醇和总胆固醇水平，适用于治疗原发性高胆固醇血症、纯合子家族性高胆固醇血症和纯合子谷甾醇血症（或植物甾醇血症），疗效和安全性均较好。
依折麦布由先灵葆雅和默克公司共同研制，于2002年10月25日获美国食品药品管理局（FDA）批准，之后于2007年4月18日获日本医药品医疗器械综合机构（PMDA）批准，由默沙东上市销售，我国最早于2006年进口先灵葆雅公司的依折麦布片（Ezetrol，规格10 mg）。目前，国内进口产品为MSD Pharma（Singapore）Pte.Ltd.的依折麦布片（商品名：益适纯® EZETROL®，规格10 mg）。目前（截止至2022年08月）国内按照化学药品注册分类4类申报已获批的企业包括湖南方盛制药股份有限公司、苏州华健瑞达医药技术有限公司、重庆圣华曦药业股份有限公司和北京福元医药股份有限公司，获批规格均为10 mg。
本文结合相关指导原则和文献研究，详细阐述依折麦布片人体生物等效性试验的一般考虑，对本品人体生物等效性研究的若干关键设计进行探讨，旨在为此类产品的仿制和注册申报提供参考。
1.处方
根据Zetia®美国FDA公布的说明书，依折麦布片原研处方信息如下：
2、理化性质
依折麦布为BCS II类药物，在各溶出介质中溶解性均较差，根据依折麦布日本仿制药审评报告[3]的溶出数据，在未添加表面活性剂的情况下，依折麦布在pH1.2、pH4.0、pH6.8和水溶液介质中的溶出度较低，各个介质中120 min内溶解度均低于20%（见图1）。
图1 エゼチミブ錠10mg「杏林」溶出曲线
相关文献研究对原研制剂溶出的考察[2]，在pH1.2、pH4.5、pH6.8、水溶液四个条件以及不同浓度的SDS（十二烷基硫酸钠）条件下的溶出情况如下：
图2 不同浓度SDS情况下四种溶出介质中依折麦布的溶出情况
由上述结果可知，本品溶解度低，在溶剂中加入不同比例的表面活性剂可提高其溶解度，SDS的增溶作用较为显著，随着比例增加，溶出量不断增加。如果表面活性剂的浓度过低，溶出量过低，则随机误差较大，难以准确评估制剂差异；但若表面活性剂浓度过高，溶出速度过快则导致区分力将不够，同样难以评估制剂差异。因此，选择合适的表面活性剂浓度，能够在溶出数据评估中呈现良好的区分力，对体外评估自研制剂与参比制剂的溶出差异至关重要。
依折麦布片可吸收进入血循环，疗效与血药浓度可以建立良好的相关性，根据《以药动学参数为终点评价指标的化学药物仿制药人体生物等效性试验指导原则》，本品应以PK-BE的方式评估受试制剂与参比制剂的生物等效性。FDA、EMA和CDE分别于2008年10月、2018年12月和2021年09月颁布了依折麦布片生物等效性研究技术个药指导原则（含草案），对本品生物等效性研究的关键设计均做出了相关的推荐。
FDA和CDE个药指导原则均推荐两序列、两周期交叉试验设计，开展单次给药的空腹及餐后人体生物等效性研究，CDE指导原则推荐也可采用重复交叉设计。EMA个药指导原则仅推荐进行空腹研究，考虑到本品用法用量推荐空腹和餐后服用均可，因此研究类型选择同时开展单次给药空腹和餐后生物等效性研究更符合评价目的。
本品体内过程复杂，有明显的肝肠循环，药动学参数存在体内高变异特征；根据已上市仿制药产品审评资料，Cmax最大变异超过30%（见图3）[4]。因此，重复交叉设计有利于正确评估制剂差异，降低制剂差异误判的风险。
图3 Ezetimebe 10mg Tblets PL 20117/0342公共审评报告
参照《以药动学参数为终点评价指标的化学药物仿制药人体生物等效性试验指导原则》，应恰当地设定样品采集时间，使其包含吸收、分布、消除相。一般建议每位受试者每个试验周期采集12-18个样品，其中包括给药前的样品。采样时间不短于3个末端消除，末端消除相应至少采集3-4个样品以确保准确估算末端消除相斜率。
依折麦布片的主要成份依折麦布在人体内广泛结合成具药理活性的酚化葡萄糖苷酸（依折麦布-葡萄糖苷酸结合物，EZ-Glu），血浆中EZ和EZ-Glu的达峰时间不同，原研资料以及文献研究中药代动力学参数如下：
因此，BE研究采血点设计时需同时兼顾空腹和餐后、依折麦布和总依折麦布的达峰时间范围以及半衰期，以满足生物等效性研究的需要。
3、检测物质
根据《以药动学参数为终点评价指标的化学药物仿制药人体生物等效性试验指导原则》，一般推荐仅测定原形药物，对于从原形药物直接代谢产生的主要代谢产物，当代谢产物主要产生于进入体循环以前，并且代谢产物显著影响药物的安全性和有效性时，应测定该代谢产物。建议以原形药物评价生物等效性，代谢产物的相关数据用于进一步支持临床疗效的可比性。
若参照本该指导原则，应检测母药（依折麦布，EZ）和代谢产物（依折麦布-葡萄糖醛酸结合物，EZ-Glu），并以EZ评价生物等效性，代谢产物用于支持临床疗效的可比性。但依折麦布在体内的过程复杂，采用指导原则中的通用规定不能科学合理地评价受试制剂和参比制剂的生物等效性。
依折麦布口服吸收入血后，大部分EZ在肝脏与葡萄糖醛酸结合（Ⅱ相反应）而快速代谢为有药理活性的EZ-Glu，仅有极少量EZ进行氧化代谢（Ⅰ相反应）。EZ-Glu生成后，从循环系统中经由胆汁大量排出至小肠，并在小肠处发生脱葡萄糖醛酸反应而回转为EZ，继而又可经由小肠上皮细胞被再次吸收入血。如此反复，使得肠黏膜绒毛上总是保持有一定浓度水平的EZ-Glu和EZ，持续发挥抑制肠道吸收胆固醇的作用。服药后，血浆中的EZ和EZ-Glu分别占总活性分子（总依折麦布，EZ+EZ-Glu）浓度的10%~20%和80%~90%（见图4）。
图4 EZ与EZ-Glu在人体内的相互转化过程
根据依折麦布体内过程可知，EZ是发挥主要药效的物质基础，但循环中EZ的水平受多个转化过程影响，其水平不能直接反应制剂的吸收速度和程度，而循环中总依折麦布能反应制剂吸收进入循环的总量。因此FDA和CDE的指导原则均推荐检测血浆中的依折麦布（EZ）和总依折麦布（EZ+EZ-Glu）的血药浓度，即以发挥主要疗效的物质（EZ）和反映吸收程度的物质（EZ+EZ-Glu）来评价依折麦布片的生物等效性。
针对总依折麦布浓度的检测，有两种方式：一是分别检测EZ和EZ-Glu，再计算EZ+EZ-Glu，但该方式需注意计算EZ+EZ-Glu时应采用摩尔浓度进行加和计算，而非质量浓度；二是采用葡萄糖酸苷酶水解的方式将血浆中的EZ-Glu完全转化为EZ，然后再对水解后混合物中的EZ总量进行定量，即可获得较为准确的血药浓度，该方式需要进行充分的验证，确保水解的完全。
4、生物等效性评价
等效性分析方法需要根据设计类型和个体内变异的结果选择ABE或RSABE的方式进行生物等效性评价。由于EZ-Glu半衰期较长，若设计中采用截取72 h作为采样终点的方式，则评价指标应以AUC0-72代替AUC0-∞。
依折麦布片在体内转化过程较为复杂，进行仿制药开发时需要充分理解品种的体内过程，正确研判体内外相关条件下制剂的差异，并采用科学的试验设计，关注影响个体内变异的因素，采用准确的生物样本测定方法，才能更好、更快地推进本品一致性评价的进程。
目前，我司在高变异药物领域积累了扎实的理论基础和丰富的项目经验，其中，依折麦布片已完成一项人体生物等效性研究。都正团队提供了集方案设计、受试者招募、临床监查&稽查、生物样本检测、数据管理与统计分析于一体的全流程服务。
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